Demande préléminaire d'un droit d'accès aux aires de stationnement

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Type d'usager:

Employé régulier (Détenteur d'un poste)
Employé occasionnel (Sans poste)
 # de l'employé:
Médecin, résident, interne
ASSSGIM (Santé publique)
Autre (Visiteur et externe)
Employé des organismes locataires (CR, CJ, Santé publique)
Employé du Centre d'appels
Nom :
Prénom :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Tél 1 :
Tél 2 :
Immatriculation 1:

Information obligatoire

Ne pas insérer de tirets ou d'espaces dans votre numéro d'immatriculation!
Immatriculation 2:
Immatriculation 3:
Immatriculation 4:

Tarification:
-Hebdomadaire 4.50$ par semaine (18$ pour 4 semaines minimum)
-Gratuit pour les personnes bénévoles régulières

Modalités de paiement:
Perception à la source sur la paie (Communiquer avec le # de téléphone 368-3301 poste 3660)
Chèque (Libeller le chèque au nom du CSSS de La Côte de Gaspé) (Vous pouvez déposer le chèque au local 158-7, Hôpital Hôtel -Dieu) (Vous pouvez aussi poster le chèque à l'adresse suivante: CSSS de La Côte-de-Gaspé a/s Secrétariat des services techniques, 215 Boul York Est Gaspé (Québec) G4X 2W2)
Carte de crédit (Communiquer avec le # de téléphone 368-3301, poste 3660 ou passer au local 158-7)
Argent comptant (Passer au local 158-7)
Carte de débit (Passer au local 158-7)
Autre

Vérifier vos informations avant de confirmer.